• 의뢰 전 반드시 대상자 또는 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다. • 현재의 정신건강상태를 평가하기 위한 상담이 진행됩니다.
성 인 의 뢰 서
의뢰일		년 월 일
대상자	성명			생년월일
	연락처	전화		성별	남, 여		연령	(세)
		핸드폰
	의료보장	건강보험( ), 의료급여1종( ), 의료급여2종( ), 차상위( )
	주소
의뢰자	기관명			성별	남, 여		연령	(세)
	성명
	연락처	전화
		핸드폰
	대상자와의관계		본인( ), 가족( )	친구( ), 이웃( )			기관종사자( )
정신건강 문제종류	조현병, 망상장애 ( )			우울증 ( )
	조울증 ( )			알코올, 약물중독 ( )
	자살생각 ( ) 자살시도 과거력 (연도: , 횟수: ,방법: )			불안장애 ( )
				기타질환 ( )
일상생활 수행능력	개인위생관리 (상 중 하)			가 사 일 (상 중 하)
	교통수단이용 (상 중 하)			대 인 관 계 (상 중 하)
	직업활동수준 (상 중 하)			가족의지지도 (상 중 하)
의뢰사유
(※ 대상자 혹은 보호자가 정신건강복지센터 연계에 동의했다는 내용이 의뢰사유에 반드시 포함되어야 합니다)

<접수방법> FAX : 02-963-1624 / E-mail : ddmmhc@hanmail.net / 의뢰 전 전화로 문의 부탁드립니다.

<접수방법> FAX : 02-963-1624 / E-mail : ddmmhc@hanmail.net / 의뢰 전 전화로 문의 부탁드립니다.

<접수방법> FAX : 02-963-1624 / E-mail : ddmmhc@hanmail.net / 의뢰 전 전화로 문의 부탁드립니다.

<접수방법> FAX : 02-963-1624 / E-mail : ddmmhc@hanmail.net / 의뢰 전 전화 문의 후 접수 부탁드립니다.